Данный документ подаётся в районный суд по месту жительства ребёнка или заявителей․
Ниже приведён полностью заполненный образец, который можно скачать, распечатать и подать в канцелярию суда вместе с пакетом сопутствующих документов․

Где подаётся

• Если ребёнок проживает в учреждении (доме ребёнка): в суд по месту нахождения учреждения․
• Если ребёнок проживает в приёмной семье/опеке: в суд по месту жительства опекуна или самого ребёнка․
• Если ребёнок живёт с биологической матерью (один из супругов): в суд по месту жительства этой матери․

Краткий перечень обязательных приложений

1. Копия свидетельства о браке заявителей․
2. Копия свидетельства о рождении каждого заявителя (если кто-то не состоит в браке)․
3. Медицинское заключение о состоянии здоровья каждого заявителя + копия․
4. Согласие другого супруга на усыновление (если усыновляет только один из супругов) или справка о прекращении семейных отношений более года․
5. Справка о доходах (2-НДФЛ или выписка с работы)․
6. Выписка из ЕГРН/договор найма жилья (подтверждение жилищных условий)․
7. Сведения о судимости (справка из МВД)․

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении усыновления (удочерения)

В ___________________ районный суд
г․ ___________________
Адрес: ____________________________

Истцы:
Иванов Иван Иванович,
дата рождения: ,
паспорт: 45 00 123456, выдан УВД г․ Москвы ,
адрес регистрации: 123456, г․ Москва, ул․ Ленина, д․ 10, кв․ 25,
тел․: +7 (999) -23-45-67․

Иванова Мария Сергеевна,
дата рождения: ,
паспорт: 45 00 654321, выдан УВД г․ Москвы ,
адрес регистрации: 123456, г․ Москва, ул․ Ленина, д․ 10, кв․ 25,
тел․: +7 (999) -23-45-68․

Ответчик: Комитет опеки и попечительства
Адрес: 123456, г․ Москва, ул․ Октябрьская, д․ 5
(в лице заместителя председателя ____________________________)

Третье лицо: ЗАГС района «__________» города Москвы

Ребёнок, подлежащий усыновлению:
Петрова Вероника Андреевна,
дата рождения: ,
место рождения: г․ Москва,
адрес проживания: 123456, г․ Москва, ул․ Ленина, д․ 10, кв․ 25
(фактически проживает с матерью — Ивановой М․С․)․

ЦЕНА ИСКА:

Не подлежит оценке (ст․ 91 ГПК РФ)․

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ:

Мы, Иванов Иван Иванович и Иванова Мария Сергеевна, состоим в зарегистрированном браке с 10 июня 2015 года (свидетельство о браке серия III-БС № 123456)․
У супруги Ивановой М․С․ от предыдущего брака имеется дочь Вероника Андреевна Петрова․
Биологический отец ребёнка — Петров Андрей Викторович, записан в свидетельстве о рождении, но добровольно отказался от ребёнка,
справки об этом имеются (добровольное согласие на усыновление от , нотариально удостоверено)․

ОБОСНОВАНИЕ ПРОСЬБЫ:

• С момента заключения брака в 2015 году ребёнок проживает вместе с нами, воспитывается в атмосфере любви и заботы․
• Брачные отношения между нами стабильны, в семье отсутствуют конфликты․
• У нас имеются стабильные доходы (справки 2-НДФЛ за последние 12 месяцев прилагаются)․
• Жилищные условия соответствуют санитарным нормам (выписка ЕГРН кв․ 25, площадь 68 м²)․
• Орган опеки (Комитет опеки и попечительства района «__________») выдал положительное заключение о возможности усыновления № 123/оп от года․
• Медицинские заключения о состоянии здоровья заявителей получены (без противопоказаний)․

ПРОСИМ СУД:

1. Установить усыновление (удочерение) за Ивановым Иваном Ивановичем и Ивановой Марией Сергеевной Петровой Вероники Андреевны, г․ р․, с изменением фамилии ребёнка на Иванова․
2. Изменить отчество ребёнка с «Андреевна» на «Ивановна»․
3. Присвоить ребёнку имя Вероника Ивановна Иванова․
4. Внести соответствующие изменения в актовую запись о рождении в ЗАГСе района «__________»․
5. Освободить от уплаты государственной пошлины на основании пп․ 15 п․ 1 ст․ 333․36 НК РФ․

ПРИЛОЖЕНИЯ:

1. Копии паспортов истцов, 2 экз․
2. Свидетельство о браке — копия․
3. Свидетельство о рождении ребёнка — копия․
4. Медицинские заключения о состоянии здоровья истцов — 2 экз․
5. Справка о доходах (2-НДФЛ) — по 1 экз․ на каждого истца․
6. Выписка из ЕГРН на жилое помещение — 1 экз․
7. Акт обследования жилищных условий от органа опеки — 1 экз․
8. Добровольное согласие биологического отца (Петрова А․В․) на усыновление, нотариально удостоверенное — 1 экз․
9. Справка об отсутствии судимости у истцов, по 1 экз․
10. Квитанции об уплате госпошлины (0 руб․, освобождение)․

«21» апреля 2026 г․

Подписи:
_________________ /Иванов И․И․/
_________________ /Иванова М․С․/

Как подать заявление

1. Напечатайте заявление в 3 экземплярах (для суда, для ответчика, для себя)․
2. Соберите весь пакет документов из раздела «Приложения»․
3. Запишитесь на приём в районный суд через Госуслуги или лично в канцелярию․
4. Передайте документы секретарю с отметкой «Принято» и получите входящий номер․
5. Ожидайте уведомление о дате предварительного (подготовительного) заседания․

Полезные советы

• Если биологический отец неизвестен или лишён родительских прав, обязательно приложите соответствующее решение суда․
• Фотографии совместной жизни с ребёнком ускорят процесс установления факта фактического воспитания․
• Обязательно возьмите справку из ПФР о неполучении ежемесячного пособия (подтверждает, что ребёнок фактически не получает выплат по месту регистрации)․

Готовый файл Word/PDF можно скачать по кнопке ниже․

СКАЧАТЬ БЛАНК (DOCX) | СКАЧАТЬ БЛАНК (PDF)