В детской стоматологии ведение полной и корректной медицинской документации, это не просто формальность, а основа безопасности маленького пациента, юридической защиты врача и качественного планирования лечения. Ниже приведён исчерпывающий перечень форм и требований, актуальных на 22 апреля 2026 г.

Нормативно-правовая база

• Федеральный закон от № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
• Приказ Минздрава РФ от № 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями».
• Приказ Минздрава РФ от № 834н (ред. 2025 г.) — формы первичной медицинской документации, используемые в стоматологии.
• Приказ Минздрава РФ от № 1175н — правила заполнения медицинской документации.
• ГОСТ Р 52636-2023 «Медицинская документация. Требования к оформлению».

Обязательные первичные формы

Медицинская карта стоматологического пациента (форма 025/у)

Структура формы:

1. Титульный лист:
   • Ф.И.О., дата рождения, пол ребёнка;
   • Адрес, СНИЛС, ОМС, полис ОМС/ДМС;
   • Данные законного представителя (Ф.И.О., телефон, степень родства);
   • Информация о флюорозе, системных заболеваниях, аллергиях;
   • Сведения о прививках (по Ф№ 063/у), приёмах антибиотиков.
2. Раздел «Осмотр»:
   • Дата обращения, жалобы, анамнез жизни/заболевания;
   • Объективный статус: гигиенический индекс (OHI-S, PHP), индекс кариеса (dmf, DMFT), индекс пародонта (CPI), индекс прикуса (IOTN).
3. Раздел «Диагноз»:
   • Код по МКБ-10 (например, K02.9 — кариес зуба, K05.0 — хронический гингивит и т.д.);
   • Клинический и рентгенологический диагноз.
4. Раздел «Лечение»:
   • План лечения, даты визитов, использованные материалы (коды по классификатору МИС 2026), дозы анестетиков (Артикаин 4 %, Лидокаин 2 %), рентген-снимки (панорамный, ОПТГ, прицельный).
5. Раздел «Рекомендации и профилактика»:
   • Индивидуальная гигиеническая схема, сроки повторных визитов, герметизация фиссур, фтор-лак.

Информированное добровольное согласие (Ф№ 003/у-04)

Ключевые пункты:

• Наименование вмешательства: «Пломбирование временного зуба», «Пульпотомия», «Удаление молочного зуба» и др.
• Описание рисков: аллергия, кровотечение, обострение хронических заболеваний.
• Подпись врача, законного представителя, свидетельство о разъяснении, дата/время.
• Возможность отозвать согласие до начала манипуляции.

Карта профилактического осмотра (Ф№ 031/у)

Заполняется ежегодно во время школьных или дошкольных диспансеризаций. Включает:

• Индексы кариеса (dmf, DMFT, defs, DEFS);
• Данные о фтор-лаке, герметизации, гигиеническом обучении;

Форма отказа от медицинского вмешательства (Ф№ 012/у-04)

Оформляется в двух экземплярах: один — в медицинской карте, второй — отдаётся представителю. Обязательно указание причины отказа (религиозные убеждения, страх, отсутствие времени и т.п.).

Дополнительные документы

Рентгенологические заключения

• Форма 025/у-рад — описание ортопантомограммы (ОПТГ).
• Форма 025/у-рад-1 — прицельный снимок.
• Форма 025/у-рад-2 — телерентгенограмма (TRG) для ортодонтического контроля.

Справка для образовательной организации (Ф№ 079/у)

Заполняется при:

• Освобождении от физкультуры (острый гингивостоматит, после удаления зубов);
• Переносе даты вакцинации (острая стоматологическая инфекция).

Направление на консультацию к специалистам (Ф№ 057/у-04)

Направление на ортопеда, челюстно-лицевого хирурга, аллерголога, ЛОР-врача.

Электронная версия документации

С г. вступил в силу приказ Минздрава РФ № 198н: все детские стоматологические учреждения обязаны вести электронную медицинскую карту (ЭМК). Требования:

• Использование единого формата XML-файлов (стандарт HL7 FHIR R4).
• Контроль целостности данных через электронную подпись (КЭП).
• Интеграция с ЕГИСЗ «Моё здоровье».
• Архив не менее 25 лет.

Контроль качества документации

В соответствии с ОПК-6 курирует:

• Главный внештатный детский стоматолог Минздрава РФ — методические письма, выездные проверки;
• Территориальный фонд ОМС — ежеквартальные клинико-экспертные группы (КЭГ), аудит файлов ЭМК;
• Росздравнадзор — внеплановые проверки по жалобам.

Практический чек-лист для врача

1. Заполнены все обязательные реквизиты карты 025/у (штрих-код, штамп ЛПУ).
2. Подписи и даты в хронологическом порядке.
3. Коды МКБ-10 и услуг (Номенклатура медицинских услуг 2026 г.) совпадают.
4. Фото/скан рентгеновских снимков прикреплены к ЭМК.
5. Информированное согласие сканировано в PDF и подписано КЭП.
6. Контрольная карта профосмотра передана в образовательную организацию в течение 3 дней.

Частые ошибки и как их избежать

Грамотное оформление медицинской документации в детской стоматологии — это неотъемлемая часть ОПК-6, обеспечивающая:

• Безопасность ребёнка;
• Юридическую защиту врача и учреждения;
• Финансовую устойчивость клиники (КЭГ, ОМС, ДМС).

Следуйте перечню форм, контролируйте качество, внедряйте электронный документооборот — и вы будете соответствовать самым строгим требованиям 2026 года.

Дата актуализации: 22 апреля 2026 г. 01:18 мск