Для ежегодного медицинского осмотра (диспансеризации) ребёнка в образовательной организации или поликлинике заполняется Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего (форма № 026/у-08). Ниже приведён полный образец заполненной карты с пояснениями по каждому разделу.
Общая информация
- Ф.И.О. ребёнка: Иванов Иван Иванович
- Дата рождения:
- Возраст: 13 лет
- Адрес проживания: 123456, г. Москва, ул. Примерная, д. 1, кв. 1
- Образовательное учреждение: МБОУ «Школа № 123», 7 «А» класс
- Ф.И.О. законного представителя: Иванова Мария Сергеевна
- Телефон: +7 (900) -00-00-00
Антропометрические данные
| Показатель | Значение | СОТ1 | ИМТ2 | Оценка |
|---|---|---|---|---|
| Рост (см) | 158 | 50–75 процентиль | 19,5 | Норма |
| Масса тела (кг) | 48,7 | 50–75 процентиль |
1 СОТ – стандарт отклонения тела (центили).
2 ИМТ – индекс массы тела: масса (кг) / рост² (м²).
Анамнез жизни
Перинатальный анамнез
- Беременность: 2-я, протекала без осложнений, вес при рождении 3 450 г, рост 52 см, оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов.
- Грудное вскармливание: до 1 года.
Аллергологический анамнез
- Аллергия: пыльца берёзы – сезонный ринит (май–июнь), получает назальный кромоглициевый спрей при обострении.
- Лекарственная непереносимость: не выявлена.
Наследственность
- Болезни у родственников: гипертоническая болезнь у бабушки (матери), бронхиальная астма у дяди (младший брат матери).
Эпидемиологический анамнез
- Контакт с инфекционными больными: не отмечался.
- Вакцинация: календарная, последняя – АКДС-ИПВ (ревакцинация) .
Данные осмотра специалистов
- Офтальмолог: острота зрения OD = 1,0; OS = 1,0; глазное дно без патологий. Рекомендации: соблюдать режим зрительной нагрузки (20-20-20), ежедневная гимнастика для глаз.
- Стоматолог: зубы 28, фиссурный кариес 2.6 – лечение пломбированием, гигиена полости рта – профессиональная чистка + обучение технике чистки.
- Хирург/ортопед: осанка правильная, искривлений позвоночника нет, ножная деформация не выявлена, вальгусная установка стоп – 1 степень (требует профилактики).
- Гинеколог (девочки) / Уролог (мальчики): —
Лабораторные и инструментальные обследования
- Анализ крови ОАК: Hb 138 г/л, лейкоциты 6,2×10⁹/л, СОЭ 4 мм/ч – без отклонений.
- Биохимия крови: общий белок 72 г/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, общий холестерин 4,1 ммоль/л – в норме.
- Анализ мочи: без патологии.
- Флюорография/рентген грудной клетки: патологических изменений не выявлено.
- ЭКГ: ритм синусовый 78 уд/мин, электрическая ось сердца нормальная, признаков гипертрофии нет.
- УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезёнка – без патологий;
Группа здоровья: I (основное здоровье).
Рекомендации:
- Рациональное питание: исключить фастфуд, ограничить сладости до 25 г сахара в день.
- Физическая активность: не менее 10 000 шагов в день, 3 тренировки по футболу в неделю.
- Режим сна: 8–9 часов (22:00 – 07:00);
- Контроль зрения: офтальмолог – через 12 месяцев.
- Стоматолог: через 6 месяцев.
Подписи специалистов
| Педиатр: | ___________________ /Иванова Н.А./ |
| Офтальмолог: | ___________________ /Смирнова Л.М./ |
| Оториноларинголог: | ___________________ /Петров С.В./ |
| Стоматолог: | ___________________ /Козлова Е.Н./ |
| Хирург/ортопед: | ___________________ /Соколов И.И./ |
Дата проведения осмотра:
Подпись законного представителя: ___________________ /Иванова М.С./
Полезные советы родителям
- Сохраняйте карту вместе с остальной медицинской документацией ребёнка.
- Отслеживайте даты повторных осмотров через приложения-напоминания (например, «Google Календарь»).
- Если ребёнок переводится в другую школу или переезжает, предоставьте копию карты новому участковому педиатру.
Напоминание: форма может слегка варьироваться в зависимости от региона и учреждения; при необходимости уточните требования в вашей поликлинике.