Бланк согласия на диспансеризацию несовершеннолетних

Готовый бланк согласия на диспансеризацию несовершеннолетнего — просто распечатайте и подпишите, чтобы не стоять в очередях

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Диспансеризация – это профилактический медицинский осмотр, позволяющий выявить заболевания на ранних стадиях, оценить состояние здоровья ребёнка и получить рекомендации по профилактике. Для проведения диспансеризации у несовершеннолетних необходимо оформить информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство. В статье рассмотрим, что представляет собой такой бланк, кто и как его заполняет, какие нормативные акты регулируют процесс, а также дадим практические рекомендации по заполнению.

Правовое основание

  • Федеральный закон № 20-ФЗ «Об основах обязательного медицинского страхования в Российской Федерации».
  • Приказ Министерства здравоохранения РФ от № 275н «Порядок диспансеризации детей‑сирот и детей, оставшихся без попечения родителей».
  • Региональные нормативные документы (например, Приказ Минздрава Владимирской области, приказ № 514н).

Согласно этим актам, информированное добровольное согласие обязано быть подписано законным представителем ребёнка (родителем, опекуном) либо самим несовершеннолетним, если ему исполнилось 15 лет.

Кто обязан подписать бланк?

  1. Дети до 15 лет – согласие подписывает один из родителей или иной законный представитель.
  2. Подростки от 15 до 18 лет – могут подписать согласие самостоятельно, но часто делают это совместно с родителями (можно ставить подписи обеих сторон).
  3. Дети‑сироты, усыновлённые, удочерённые – согласие подписывает опекун, попечитель или представитель приёмной семьи.

Какой документ используется?

Основным является Приложение N 2 к приказу Минздрава РФ – «Информированное добровольное согласие на проведение диспансеризации». В разных регионах могут использоваться локальные формы, например:

  • Бланк 030‑ПО/у‑17 – карта диспансерного наблюдения для несовершеннолетних (2025 год).
  • Бланк 030‑Д/с/о‑13 – отчёт о проведённой диспансеризации.

Содержание типового бланка

Шапка документа Наименование медицинской организации, её реквизиты, дата заполнения.
Данные пациента ФИО ребёнка, дата рождения, пол, полис ОМС, место жительства.
Согласие

Текст, подтверждающий, что законный представитель (или сам ребёнок) ознакомлен с:

  • Перечнем плановых обследований (анализы, визуальные исследования, консультации узких специалистов);
  • Возможными рисками и противопоказаниями;
  • Правом отказаться от отдельных процедур или от всего осмотра.
Подписи
  1. Подпись родителя (или законного представителя) – ФИО, серия и номер паспорта.
  2. Подпись ребёнка (если ему ≥15 лет) – ФИО, дата рождения.
  3. Подпись врача, проводящего осмотр – ФИО, специальность, номер лицензии.
Согласие на обработку персональных данных Отдельный пункт, где указывается согласие на передачу данных в регистры диспансеризации и в ФОМС.

Пошаговая инструкция заполнения

  1. Подготовка документов
    • Паспорт(ы) родителей (или опекуна).
    • Свидетельство о рождении ребёнка.
    • Полис обязательного медицинского страхования (ОМС).
  2. Получение бланка
    Бланк можно взять в поликлинике по месту жительства, в детском медицинском центре или скачать с официального сайта регионального департамента здравоохранения.
  3. Заполнение личных данных
    Введите ФИО ребёнка, дату рождения, пол, номер полиса ОМС, адрес проживания.
  4. Подтверждение информированности
    Прочитайте текст согласия, уточните у врача любые непонятные пункты (например, необходимость сдачи определённых анализов).
  5. Подпись родителей (законных представителей)
    Укажите ФИО, серию и номер паспорта, поставьте подпись.
  6. Подпись подростка (если 15–18 лет)
    При наличии подписи ребёнка укажите его ФИО и дату рождения.
  7. Подпись медицинского работника
    Врач ставит свою подпись и печать, подтверждая, что осмотр проведён в соответствии с протоколом.
  8. Подача формы
    Передайте заполненный бланк регистратору поликлиники. После проверки вам выдадут направление на обследования.

Что входит в диспансеризацию детей?

В зависимости от возрастной группы перечень обследований может различаться, но в 2026 году типичный пакет включает:

  • Общий и биохимический анализ крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Тесты на антитела к вирусу гепатита B и С, ВИЧ (по показаниям).
  • ЭКГ (для детей старше 7 лет) и/или эхокардиография.
  • Офтальмологический осмотр (офтальмоскопия, проверка остроты зрения).
  • Скрининг на слух (аудиометрия).
  • Оценка роста, веса, индекса массы тела, артериального давления.
  • Консультации узких специалистов (невролог, педиатр‑эндокринолог, стоматолог и др.) по показаниям.

Возможные причины отказа от диспансеризации

Согласно законодательству, участие в диспансеризации является добровольным. Родители могут отказаться от:

  • Всего осмотра в целом.
  • Отдельных процедур (например, сдачи крови) – в этом случае врач обязан оформить отдельный отказ в карте наблюдения.

Отказ фиксируется в медицинской карте и не влияет на получение других видов медицинской помощи.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Кому необходимо подписывать согласие, если ребёнку 14 лет, а один из родителей недоступен?

Согласие может подписать любой законный представитель: второй родитель, бабушка/дедушка, опекун, попечитель. Если законного представителя нет, необходимо оформить доверенность от органов опеки.

Можно ли подписать согласие онлайн?

В некоторых регионах (например, в Москве и Санкт‑Петербурге) внедрена система электронного документооборота «Госуслуги». Там можно заполнить и подписать форму электронно, используя ЭЦП.

Что делать, если ребёнок отказывается сдавать кровь?

Врач обязан оформить в карте наблюдения запись об отказе и указать причины. При необходимости могут быть предложены альтернативные методы (например, анализ мочи).

Как часто проводится диспансеризация?

Для детей в рамках обязательного медицинского страхования планируется:

  • Первый осмотр – в возрасте 0–1 год.
  • Последующие – в 3, 6, 7, 10, 11, 14, 16 и 18 лет (график может варьироваться в зависимости от регионального приказа).

Практические рекомендации

  • Проверяйте актуальность формы. В разных регионах могут быть небольшие отличия в структуре бланка.
  • Сохраняйте копию подписанного согласия. Это пригодится при необходимости доказать факт согласия в дальнейшем.
  • Уточняйте у врача список обязательных и необязательных исследований. Это помогает избежать лишних процедур.
  • Не откладывайте заполнение. Приём в поликлинике часто планируется заранее, а отсутствие бланка может привести к задержкам.

Бланк согласия на диспансеризацию несовершеннолетних – важный юридический документ, который подтверждает информированность родителей (или законных представителей) и самого ребёнка о предстоящих медицинских процедурах. Правильное заполнение формы гарантирует законность проведения осмотра, а также защищает права всех участников процесса.

Помните, что диспансеризация – это шанс своевременно выявить проблемы со здоровьем и получить рекомендации по их профилактике. Оформляйте согласие ответственно, следуйте рекомендациям врача и не забывайте, что отказ от отдельных процедур также имеет право быть зафиксированным в медицинской карте.


Дата актуализации: 22 апреля 2026 г.