Бланк для опеки медкомиссия

Свежий бланк для опеки медкомиссия в PDF — заполняй онлайн, печатай и вези в поликлинику без очередей!

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Что такое «медкомиссия» в документах опеки и зачем она нужна? Данная процедура необходима для того, чтобы удостовериться, что будущие приёмные родители, опекуны или попечители физически и психически здоровы, способны обеспечить ребёнку безопасные условия жизни и надлежащий уход.
Ниже приведён образец и пошаговая инструкция по заполнению бланка медицинского заключения для органов опеки.

Кто выдаёт бланк?

  • Поликлиника по месту регистрации будущего опекуна/приёмного родителя.
  • Городская/районная психоневрологическая и наркологическая диспенсеры.
  • Частные клиники, имеющие аккредитацию Минздрава и лицензию на выдачу формы № 164/у-96.

Состав бланка медкомиссии (форма № 164/у-96)

Обязательные разделы:

  1. Личные данные заявителя
    • Ф. И. О. полностью
    • Дата рождения
    • Паспортные данные и адрес регистрации
    • Контактный телефон
  2. Терапевтический осмотр
    • Дата прохождения врача-терапевта
    • Данные анализов: общий анализ крови и мочи, флюорография (действительна 1 год), ЭКГ при наличии показаний
  3. Специалисты и подписи
    • Окулист
    • ЛОР
    • Невролог
    • Хирург/дерматолог
    • Гинеколог (женщины) или уролог (мужчины)
  4. Психоневрологический и наркологический диспансеры
    • Справка о состоянии на учёте (отрицательная)
    • Действительна 3 месяца со дня выдачи
    • Оформляется на бланке учреждения и заверяется печатью
    • Указывается формулировка: «Годен/годна для выполнения функций опекуна (приёмного родителя)»

Шаблон текста на титульной стороне бланка

ВНИМАНИЕ! Бланк печатается на бумаге формата А4 с водяными знаками Минздрава, поэтому самостоятельная печать или ксерокопия не принимаются.

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о состоянии здоровья гражданина,
желающего принять ребёнка на воспитание в свою семью
(форма № 164/у-96)

Ф. И. О.: _____________________________
Дата рождения: ___ ___ __________
Адрес регистрации: ___________________
Паспорт: серия ___ № _______, выдан «__» _______ 20__ г.

Как пройти медкомиссию поэтапно

Шаг 1: Запись

Запишитесь к терапевту в поликлинике по месту регистрации и сообщите цель — «медосмотр для опеки». Вам откроют плановый листок нетрудоспособности (форма № 027/у).

Шаг 2: Сбор анализов

  • Обычный анализ крови (венозная или капиллярная), сдать утром натощак.
  • Обычный анализ мочи — утренняя порция.
  • Флюорография/рентген лёгких — делается в день визита или по записи.

Шаг 3: Прохождение узких специалистов

Расписание врачей можно посмотреть на информационном стенде поликлиники. Обычно достаточно одного дня, но лучше прийти утром и взять талоны заранее через приложение или Госуслуги.

Шаг 4: Диспансеры

  1. Получите талон в регистратуре психдиспансера.
  2. Пройдите наркологический пункт (обычно в том же здании).
  3. Справки заверяются синими печатями и подписью главного врача.

Шаг 5: Терапевт и финальное заключение

На приёме у терапевта соберите все подписи специалистов, результаты анализов и флюорографии. Терапевт заполняет последний раздел, ставит личную печать и подпись заведующего.

Сроки действия и особенности

  • Общий медосмотр: действителен 1 год.
  • Справки ПНД и НД: действительны 3 месяца.
  • Если вы планируете усыновление иностранного ребёнка, потребуется дополнительный перевод и апостиль всех медицинских документов.
  • При смене опекуна или переезде в другой регион придётся проходить комиссию заново.

Частые ошибки

  1. Пропуск даты флюорографии. Снимок должен быть сделан не ранее, чем за 12 месяцев до подачи документов.
  2. Отсутствие печати нарколога. Некоторые регионы требуют отдельную форму № 140/у-04, не вписывают в общий бланк.
  3. Несовпадение адреса регистрации. Если вы прописаны в одном районе, а живёте в другом — оформляйте медкомиссию по адресу регистрации.

Где получить бланк и шаблоны

Госуслуги → раздел «Социальное обеспечение» → «Медицинское освидетельствование для опекунов».
Территориальный орган опеки, отдел сопровождения семей предоставляет официальный шаблон.
Официальный сайт Минздрава региона — в разделе «Формы отчётности» можно скачать актуальный бланк в PDF.

Краткий чек-лист перед визитом

  • Паспорт и копия
  • Полис ОМС
  • СНИЛС
  • 2 фотографии 3×4 см (иногда требуют для карточки)
  • Пен (чёрная гелевая)
  • Распечатка талонов/записей на всех специалистов (если делали через Госуслуги)

Важно: не подделывайте и не пользуйтесь «услугами посредников» — подделка официальных медицинских документов является уголовным преступлением (ст. 327 УК РФ).

После получения заверенного бланка медкомиссии передайте его в орган опеки в оригинале. Храните копию у себя — она может понадобиться при продлении опеки или при оформлении выплат.


Если у вас остались вопросы по конкретному региону (Москва, Санкт-Петербург, МО, Краснодар и др.), уточняйте в вашем территориальном органе опеки: телефон и график работы можно найти на портале Госуслуги.