Цель анкеты

Данная анкета помогает выявить факты насилия, пренебрежения или эксплуатации в отношении детей и подростков, а также определить степень их пострадавшего состояния и необходимость немедленного вмешательства․

Инструкция по заполнению

• Анонимность гарантируется․ Указывайте фамилию, имя и контактные данные только при добровольном согласии․
• Отвечайте честно и максимально подробно․
• Если вопрос вызывает тревогу или дискомфорт, пропустите его и обратитесь к специалисту: телефон доверия 8-800-2000-122 (РФ, бесплатно и круглосуточно)․

Раздел 1․ Общая информация о ребёнке

1. Возраст: ___ полных лет․
2. Пол:
   • мужской
   • женский
   • не хочу указывать
3. Место жительства: (город/район/населённый пункт) _________________________
4. Образовательное учреждение: _________________________ (школа, детский сад, колледж)
5. Кто заполняет анкету:
   • сам ребёнок
   • родитель/опекун
   • учитель/воспитатель
   • другой ___________

Раздел 2․ Факты жестокого обращения

Тип насилия (можно выбрать несколько вариантов)

• Физическое: удары, щипки, пинки, ожоги, удушье․
• Психологическое: крики, оскорбления, запугивание, угрозы․
• Сексуальное: прикосновения, раздевание, принуждение к интимным действиям, фото/видео․
• Неглижен (пренебрежение): отсутствие питания, медпомощи, присмотра, тёплой одежды․
• Экономическая эксплуатация: заставляют работать, отбирают деньги․
• Кибербуллинг: угрозы и травля в интернете, распространение личных данных․

Лицо, причиняющее вред (можно указать нескольких)

• родитель/родители
• опекун/усыновитель
• учитель/воспитатель
• одноклассники/сверстники
• другие члены семьи (дядя, тётя, дед, бабка и т․д․)
• сторонние взрослые

Частота случаев

Укажите примерно, как часто происходят описанные события:

• ежедневно
• несколько раз в неделю
• пару раз в месяц
• единичные случаи (укажите дату первого) _____ / _____ / ______

Раздел 3․ Последствия для ребёнка

Физические признаки

• синяки, ссадины, переломы
• частые головные боли/боли в животе без медицинских причин
• проблемы со сном, ночные кошмары
• потеря/набор веса внезапный

Эмоционально-поведенческие реакции

• страх перед конкретным человеком или местом
• резкая замкнутость, агрессия, тревожность
• самоповреждение (ссадины на руках, попытки суицида)
• снижение успеваемости, отказ от любимых занятий
• ранний алкоголь/курение/наркотики

Социальные последствия

• изоляция от друзей и одноклассников
• частое отсутствие на уроках без уважительной причины
• жестокое обращение с более младшими/животными

Раздел 4․ Дополнительные сведения

Свидетели или люди, которым доверяет ребёнок:
(ФИО, должность, контактный телефон) ____________________________________________

Есть ли угроза жизни прямо сейчас?

• да – вызвать 112 или экстренно обратиться в полицию
• нет

Какие меры уже предпринимались?
(обращение в школу, полицию, соцслужбу, беседа с родителями и пр․) _________________________

Раздел 5․ Контакты для помощи

• Телефон доверия для детей, подростков и их родителей: 8-800-2000-122 (РФ, круглосуточно, бесплатно)․
• Служба защиты прав ребёнка Минпросвещения РФ: ###-###-####․
• Центр помощи «Антикризисная комната»: site-center․ru, чат-помощь 24/7․
• Полиция: 102 или 112 (со всех операторов)․
• Департамент социальной защиты населения вашего региона: найдите контакт на официальном сайте мэрии/губернатора․

Как заполненную анкету передать специалистам

1. В школе: психологу или социальному педагогу․
2. В поликлинике: участковому педиатру или детскому психиатру․
3. Онлайн: загрузите анкету в личный кабинет на сайте «Службы защиты прав ребёнка» или отправьте на email region@deti․gov․ru․
4. Лично: отнесите в отдел опеки и попечительства по месту жительства․

Важно: если вы стали свидетелем жестокого обращения, не оставайтесь в стороне — вмешательство может спасти жизнь и здоровье ребёнка․