Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего и его семьи заполненный образец гражданина

Скачайте заполненный образец акта обследования условий жизни несовершеннолетнего и его семьи — просто, быстро, без лишней бюрократии!

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Зачем нужен документ

Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи — это официальный документ, фиксирующий жилищно-бытовые, социальные, санитарные и психолого-педагогические условия проживания ребёнка. Он является:

  • основанием для решения вопросов о предоставлении социальной помощи;
  • доказательством в суде при защите прав ребёнка;
  • основанием для инициирования процедур опеки/попечительства;
  • материалом для проверок органов прокуратуры и органов опеки.

Форма утверждена Приказом Минпросвещения РФ № 4 от (в редакции 2026 г., без изменений).

Кто составляет акт

Документ составляется специальной комиссией, в которую входят:

  • социальный педагог;
  • представитель органа опеки и попечительства;
  • психолог/педагог образовательной организации;
  • представитель медицинского учреждения (при необходимости);
  • сотрудник полиции (при наличии признаков правонарушения).

Пошаговая инструкция по оформлению

Шаг 1. Подготовительный этап

За 3 рабочих дня до визита в адрес семьи направляется уведомление. В уведомлении указываются:

  • дата и время визита;
  • состав комиссии;
  • цель обследования.

Шаг 2. Проведение обследования

В ходе визита специалисты:

  1. опрашивают родителей (законных представителей) и ребёнка;
  2. осматривают жилое помещение (комнаты, кухню, санузел);
  3. фиксируют санитарное состояние помещения;
  4. фотографируют нарушения (с разрешения взрослых);
  5. опрашивают соседей (по необходимости).

Шаг 3. Заполнение акта

Ниже — заполненный образец акта (все данные вымышлены):


АКТ
обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи
(форма по приложению № 3 к Приказу Минпросвещения РФ № 4 от )

Дата составления: 23 апреля 2026 г.

Время проведения: 11:00–12:30

Адрес проведения: г. Калуга, ул. Ленина, д. 45, кв. 12

Сведения о несовершеннолетнем

  • Ф. И. О.: Иванов Артём Алексеевич
  • Дата рождения:
  • Место учёбы: МБОУ СОШ № 15, 3-й класс
  • Характеристика по учёбе: успеваемость снизилась (было «4–5», стало «3–2»), прогулы без уважительной причины.

Сведения о родителях (законных представителях)

  • Мать: Иванова Марина Сергеевна, 1988 г. р., работает кассиром в магазине «Пятерочка».
  • Отец: Иванов Алексей Викторович, 1985 г. р., не работает, состоит на учёте в Центре занятости населения.
  • Фактический отец: проживает совместно.

Жилищно-бытовые условия

  • Тип жилья: 2-комнатная квартира, общая площадь 42 м², на 1 этаже 5-этажного дома.
  • Состояние помещения:
    • в комнате ребёнка нет кровати (спит на диване);
    • стены в ванной покрыты плесенью;
    • отопление отсутствует (батареи холодные);
    • мусор не выносится регулярно, запах затхлости.

Санитарные условия

  • горячая вода отсутствует более 2 месяцев;
  • в кухне готовится еда на переносной газовой плите;
  • в холодильнике продукты с истекшим сроком годности (молоко, кефир);
  • в ванной комнате грибок на стенах.

Условия воспитания и развития

  • у ребёнка отсутствуют учебники, ручки, тетради;
  • в семье нет режима дня, ребёнок ложится спать после 23:00;
  • родители не контролируют выполнение домашних заданий;
  • ребёнок не посещает кружки и секции.

Наличие факторов, угрожающих жизни и здоровью ребёнка

  • алкоголь в свободном доступе (обнаружены пустые бутылки от пива);
  • в квартире курят взрослые (пепельница на столе в комнате ребёнка);
  • в доме проживает посторонний мужчина (дядя матери), поведение которого вызывает тревогу у ребёнка.

Психологическое состояние ребёнка

Ребёнок замкнут, избегает зрительного контакта, отвечает монослогами. При осмотре обнаружены синяки на руке. Ребёнок сообщил, что «папа бил за то, что испортил тетрадь».

Мотивация родителей к изменению условий

Родители признают, что условия проживания неудовлетворительные, однако отказываются от помощи социальных служб. Мать отметила: «У нас всё нормально, просто временно трудности».

Условия проживания несовершеннолетнего Иванова А. А. признаются неблагополучными. Имеются признаки:

  • Жестокого обращения (ст. 156 УК РФ);
  • Неисполнения родительских обязанностей (ст. 5.35 КоАП РФ);
  • Угрозы жизни и здоровью ребёнка.

Комиссия рекомендует:

  1. Вынести предупреждение родителям о недопустимости нарушения прав ребёнка.
  2. Направить материалы в орган опеки и попечительства для проведения проверки.
  3. Рассмотреть вопрос о передаче ребёнка в семью relatives или в социально-реабилитационный центр.
  4. Назначить повторное обследование через 30 дней.

Подписи членов комиссии

Ф. И. О. Должность Подпись
Козлова Т. Н; Социальный педагог МБОУ СОШ № 15 ______________
Семёнова Е. В. Специалист-эксперт Управления опеки г. Калуга ______________
Игнатьев С. А. Психолог МБУ «Центр психолого-педагогической помощи» ______________

Советы по оформлению

  • Используйте печатный бланк или форму в MS Word (шрифт Times New Roman, 14 пт, междустрочный 1.5).
  • Все страницы пронумеруйте и подпишите каждого члена комиссии.
  • Фотографии нарушений приложите к акту на отдельных листах с подписью «Фото № 1–3 прилагаются».
  • Копию акта вручите родителям под роспись или направьте по почте с уведомлением.
  • Храните оригинал не менее 5 лет в личном деле ребёнка.

Где скачать чистый бланк

Актуальный бланк актов в формате PDF и Word можно получить:

  • на официальном сайте Минпросвещения РФ (раздел «Документы» → «Формы»);
  • в «КонсультантПлюс» (справка «Приказ Минпросвещения № 4»);
  • в местном отделе опеки и попечительства.

Правильно оформленный акт — это ключевой документ, позволяющий защитить права ребёнка. Он должен быть:

  • объективным;
  • подробным;
  • с подтверждающими фото и подписями всех участников.